PHIẾU KHAI THÁC THÔNG TIN SỨC KHỎE - TRUSTCARE

PHÒNG KHÁM ĐA KHOA TRUSTCARE ĐÀ NẴNG

Địa chỉ: 02 Nguyễn Cao Luyện, An Hải, Đà Nẵng

Điện thoại: (+84) 848166229

PHIẾU KHAI THÁC THÔNG TIN SỨC KHỎE
1. THÔNG TIN CÁ NHÂN
2. LÝ DO KHÁM
3. TIỀN SỬ DỊ ỨNG
4. TIỀN SỬ BỆNH LÝ CÁ NHÂN – GIA ĐÌNH
Bệnh lý Bản thân Người thân (Bố/mẹ/ACR)
Tăng huyết áp
Tiểu đường
Bệnh tim mạch
Bệnh phổi
Bệnh thận
Rối loạn mỡ máu
Gan – Viêm gan B/C
Ung thư (Loại: …………..)
Tâm thần/Tự miễn
Bệnh di truyền
5. BỆNH SỬ – NHẬP VIỆN – PHẪU THUẬT
Nhập viện/phẫu thuật?
Truyền máu?
Biến chứng hậu phẫu?
6. TRIỆU CHỨNG HIỆN TẠI
7. LỐI SỐNG VÀ THÓI QUEN
Hút thuốc?
Uống rượu?
Tập thể dục?
Thay đổi cân nặng/ngủ nghỉ?
Môi trường làm việc có nguy cơ?
8. PHỤ NỮ (chỉ điền nếu là nữ)
Đã từng mang thai?
Sinh mổ?
Biến chứng thai kỳ?
Tránh thai:
Pap smear bất thường?
Tiêm HPV?
9. TÂM LÝ – TINH THẦN
Từng gặp bác sĩ tâm lý?
Dùng thuốc an thần/trầm cảm?
Có từng nghĩ đến hoặc hành vi tự sát?
10. CÂU HỎI KHÁC

Tôi cam kết thông tin cung cấp là trung thực, đầy đủ và chính xác.

Sau khi gửi, vui lòng báo lại nhân viên nếu cần chỉnh sửa thông tin.