PHIẾU KHAI THÁC THÔNG TIN SỨC KHỎE

<!DOCTYPE html>
<html lang=”vi”>
<head>
<meta charset=”UTF-8″ />
<title>PHIẾU KHAI THÁC THÔNG TIN SỨC KHỎE – TRUSTCARE</title>
<meta name=”viewport” content=”width=device-width, initial-scale=1.0″ />
<style>
* {
box-sizing: border-box;
}

body {
font-family: Arial, sans-serif;
background: #f4f4f9;
margin: 0;
padding: 20px;
color: #333;
}

.container {
max-width: 900px;
margin: 0 auto;
background: #fff;
padding: 24px 32px 32px;
border-radius: 12px;
box-shadow: 0 4px 16px rgba(0, 0, 0, 0.08);
}

h1, h2, h3 {
margin: 0;
}

.clinic-header {
text-align: center;
margin-bottom: 16px;
}

.clinic-header h3 {
font-size: 18px;
font-weight: bold;
text-transform: uppercase;
}

.clinic-header p {
margin: 2px 0;
font-size: 13px;
}

.form-title {
text-align: center;
margin: 16px 0 24px;
font-size: 20px;
font-weight: bold;
text-transform: uppercase;
text-decoration: underline;
}

.section {
margin-bottom: 18px;
padding-bottom: 12px;
border-bottom: 1px dashed #ddd;
}

.section:last-of-type {
border-bottom: none;
}

.section-title {
font-weight: bold;
margin-bottom: 8px;
text-transform: uppercase;
}

.section-title span {
font-weight: bold;
}

label {
font-size: 14px;
display: inline-block;
margin-bottom: 6px;
}

.row {
display: flex;
flex-wrap: wrap;
gap: 12px;
margin-bottom: 8px;
}

.col {
flex: 1;
min-width: 180px;
}

input[type=”text”],
input[type=”tel”],
input[type=”date”],
input[type=”number”],
textarea,
select {
width: 100%;
padding: 6px 8px;
border-radius: 6px;
border: 1px solid #ccc;
font-size: 14px;
}

textarea {
resize: vertical;
min-height: 60px;
}

.inline-input {
width: auto;
min-width: 80px;
display: inline-block;
margin: 0 4px;
}

.checkbox-group,
.radio-group {
display: flex;
flex-wrap: wrap;
gap: 12px;
margin-bottom: 6px;
font-size: 14px;
}

.checkbox-group label,
.radio-group label {
margin-bottom: 0;
display: flex;
align-items: center;
gap: 4px;
cursor: pointer;
}

.checkbox-group input,
.radio-group input {
margin: 0;
}

.sub-note {
font-size: 13px;
color: #555;
margin-bottom: 6px;
}

.table-wrapper {
overflow-x: auto;
margin-top: 6px;
}

table {
width: 100%;
border-collapse: collapse;
font-size: 13px;
}

th, td {
border: 1px solid #ccc;
padding: 6px 8px;
text-align: center;
}

th {
background: #f2f2f7;
font-weight: bold;
}

td.label-cell {
text-align: left;
white-space: nowrap;
}

.signature-row {
display: flex;
justify-content: space-between;
gap: 12px;
margin-top: 20px;
font-size: 14px;
}

.signature-col {
flex: 1;
}

.signature-col.right {
text-align: right;
}

.signature-col .signature-title {
font-weight: bold;
display: block;
margin-bottom: 4px;
}

.commit-text {
font-size: 13px;
margin-top: 10px;
font-style: italic;
}

.btn-submit {
display: block;
margin: 24px auto 0;
padding: 10px 28px;
font-size: 15px;
font-weight: bold;
border-radius: 999px;
border: none;
cursor: pointer;
background: #2c7be5;
color: #fff;
box-shadow: 0 4px 10px rgba(44, 123, 229, 0.35);
transition: transform 0.1s ease, box-shadow 0.1s ease, opacity 0.15s ease;
}

.btn-submit:hover {
transform: translateY(-1px);
box-shadow: 0 6px 14px rgba(44, 123, 229, 0.45);
opacity: 0.95;
}

.btn-submit:active {
transform: translateY(0);
box-shadow: 0 3px 8px rgba(44, 123, 229, 0.3);
}

.note-small {
font-size: 12px;
text-align: center;
margin-top: 8px;
color: #777;
}

@media (max-width: 600px) {
.container {
padding: 16px 14px 20px;
}
.signature-row {
flex-direction: column;
text-align: left;
}
.signature-col.right {
text-align: left;
}
}
</style>
</head>
<body>
<div class=”container”>

<div class=”clinic-header”>
<h3>PHÒNG KHÁM ĐA KHOA TRUSTCARE ĐÀ NẴNG</h3>
<p>Địa chỉ: 02 Nguyễn Cao Luyện, An Hải, Đà Nẵng</p>
<p>Điện thoại: (+84) 848166229</p>
</div>

<div class=”form-title”>PHIẾU KHAI THÁC THÔNG TIN SỨC KHỎE</div>

<form id=”healthForm”>

<div class=”section”>
<div class=”section-title”>1. THÔNG TIN CÁ NHÂN</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<label>Nghề nghiệp:</label>
<input type=”text” name=”nghe_nghiep” />
</div>
<div class=”col”>
<label>Địa chỉ:</label>
<input type=”text” name=”dia_chi” />
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<label>Tình trạng hôn nhân:</label>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”hon_nhan” value=”Độc thân” /> Độc thân</label>
<label><input type=”radio” name=”hon_nhan” value=”Kết hôn” /> Kết hôn</label>
<label>
<input type=”radio” name=”hon_nhan” value=”Khác” />
Khác:
<input type=”text” name=”hon_nhan_khac” class=”inline-input” />
</label>
</div>
</div>
</div>
</div>

<div class=”section”>
<div class=”section-title”>2. LÝ DO KHÁM</div>
<div class=”checkbox-group”>
<label><input type=”checkbox” name=”ly_do_kham” value=”Khám định kỳ” /> Khám định kỳ</label>
<label><input type=”checkbox” name=”ly_do_kham” value=”Có triệu chứng bệnh” /> Có triệu chứng bệnh</label>
<label><input type=”checkbox” name=”ly_do_kham” value=”Tư vấn sức khỏe” /> Tư vấn sức khỏe</label>
<label>
<input type=”checkbox” name=”ly_do_kham” value=”Khác” />
Khác:
<input type=”text” name=”ly_do_kham_khac” class=”inline-input” />
</label>
</div>
</div>

<div class=”section”>
<div class=”section-title”>3. TIỀN SỬ DỊ ỨNG</div>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”di_ung_co_khong” value=”Không” /> Không</label>
<label><input type=”radio” name=”di_ung_co_khong” value=”Có” /> Có, vui lòng ghi rõ:</label>
</div>

<label>Thuốc/thực phẩm/chất gây dị ứng:</label>
<input type=”text” name=”di_ung_chat” />

<div class=”row” style=”margin-top:8px;”>
<div class=”col”>
<label>Có tiền sử sốc phản vệ?</label>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”soc_phan_ve” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”soc_phan_ve” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>
</div>

<div class=”section”>
<div class=”section-title”>4. TIỀN SỬ BỆNH LÝ CÁ NHÂN – GIA ĐÌNH</div>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”tien_su_benh_ly” value=”Không” /> Không</label>
<label><input type=”radio” name=”tien_su_benh_ly” value=”Có” /> Có (đánh dấu và ghi rõ người mắc nếu là người thân)</label>
</div>

<div class=”table-wrapper”>
<table>
<thead>
<tr>
<th>Bệnh lý</th>
<th>Bản thân</th>
<th>Người thân (Bố/mẹ/ACR)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td class=”label-cell”>Tăng huyết áp</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tang_huyet_ap_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tang_huyet_ap_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Tiểu đường</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tieu_duong_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tieu_duong_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Bệnh tim mạch</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tim_mach_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tim_mach_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Bệnh phổi</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_phoi_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_phoi_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Bệnh thận</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_than_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_than_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Rối loạn mỡ máu</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_mo_mau_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_mo_mau_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Gan – Viêm gan B/C</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_gan_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_gan_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Ung thư (Loại: …………..)</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_ung_thu_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_ung_thu_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Tâm thần/Tự miễn</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tam_than_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_tam_than_nt” /></td>
</tr>
<tr>
<td class=”label-cell”>Bệnh di truyền</td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_di_truyen_bt” /></td>
<td><input type=”checkbox” name=”ts_di_truyen_nt” /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>

<div class=”section”>
<div class=”section-title”>5. BỆNH SỬ – NHẬP VIỆN – PHẪU THUẬT</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Nhập viện/phẫu thuật?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”nhap_vien_phau_thuat” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”nhap_vien_phau_thuat” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row” style=”margin-top:8px;”>
<div class=”col”>
<span>Truyền máu?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”truyen_mau” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”truyen_mau” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
<div class=”col”>
<span>Biến chứng hậu phẫu?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”bien_chung_hau_phau” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”bien_chung_hau_phau” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>
</div>

<div class=”section”>
<div class=”section-title”>6. TRIỆU CHỨNG HIỆN TẠI</div>
<div class=”checkbox-group”>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Đau đầu/chóng mặt” /> Đau đầu/chóng mặt</label>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Đau ngực” /> Đau ngực</label>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Hụt hơi” /> Hụt hơi</label>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Ho dai dẳng” /> Ho dai dẳng</label>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Đau bụng/đầy hơi” /> Đau bụng/đầy hơi</label>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Đau lưng/đau khớp” /> Đau lưng/đau khớp</label>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Phù chân/mặt” /> Phù chân/mặt</label>
<label><input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Rối loạn tiêu hóa/giấc ngủ” /> Rối loạn tiêu hóa/giấc ngủ</label>
<label>
<input type=”checkbox” name=”trieu_chung” value=”Triệu chứng khác” />
Triệu chứng khác:
<input type=”text” name=”trieu_chung_khac” class=”inline-input” />
</label>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Hút thuốc?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”hut_thuoc” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”hut_thuoc” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
<div class=”col”>
<label>Số điếu/ngày:</label>
<input type=”number” name=”so_dieu_ngay” min=”0″ />
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Uống rượu?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”uong_ruou” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”uong_ruou” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
<div class=”col”>
<label>Lượng:</label>
<input type=”text” name=”luong_ruou” />
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Tập thể dục?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”tap_the_duc” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”tap_the_duc” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
<div class=”col”>
<label>Lần/tuần:</label>
<input type=”number” name=”lan_tap_tuan” min=”0″ />
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Thay đổi cân nặng/ngủ nghỉ?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”thay_doi_can_ngu” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”thay_doi_can_ngu” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Môi trường làm việc có nguy cơ?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”mt_lam_viec_nguy_co” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”mt_lam_viec_nguy_co” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Đã từng mang thai?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”tung_mang_thai” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”tung_mang_thai” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
<div class=”col”>
<label>Số lần:</label>
<input type=”number” name=”so_lan_mang_thai” min=”0″ />
</div>
<div class=”col”>
<span>Sinh mổ?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”sinh_mo” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”sinh_mo” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Biến chứng thai kỳ?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”bien_chung_thai_ky” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”bien_chung_thai_ky” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Tránh thai:</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”tranh_thai” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”tranh_thai” value=”Không” /> Không</label>
<label>
Hình thức:
<input type=”text” name=”hinh_thuc_tranh_thai” class=”inline-input” />
</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Pap smear bất thường?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”pap_smear_bat_thuong” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”pap_smear_bat_thuong” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
<div class=”col”>
<label>Năm:</label>
<input type=”number” name=”nam_pap_smear” min=”1900″ max=”2100″ />
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Tiêm HPV?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”tiem_hpv” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”tiem_hpv” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Từng gặp bác sĩ tâm lý?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”gap_bs_tam_ly” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”gap_bs_tam_ly” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Dùng thuốc an thần/trầm cảm?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”thuoc_an_than” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”thuoc_an_than” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>

<div class=”row”>
<div class=”col”>
<span>Có từng nghĩ đến hoặc hành vi tự sát?</span>
<div class=”radio-group”>
<label><input type=”radio” name=”tu_sat” value=”Có” /> Có</label>
<label><input type=”radio” name=”tu_sat” value=”Không” /> Không</label>
</div>
</div>
</div>
</div>

<div class=”section”>
<div class=”section-title”>10. CÂU HỎI KHÁC</div>
<label>Bạn có điều gì cần trao đổi thêm với bác sĩ không?</label>
<textarea name=”cau_hoi_khac”></textarea>

<p class=”commit-text”>
Tôi cam kết thông tin cung cấp là trung thực, đầy đủ và chính xác.
</p>

<button type=”submit” class=”btn-submit”>Gửi thông tin</button>
<div class=”note-small”>
Sau khi gửi, vui lòng báo lại nhân viên nếu cần chỉnh sửa thông tin.
</div>
</form>
</div>

const form = document.getElementById(“healthForm”);

form.addEventListener(“submit”, function (e) {
e.preventDefault();

const formData = new FormData(form);

fetch(scriptURL, {
method: “POST”,
body: formData,
})
.then((response) => {
if (!response.ok) {
throw new Error(“Network response was not ok”);
}
alert(“Gửi thành công! Cảm ơn bạn đã cung cấp thông tin.”);
form.reset();
})
.catch((error) => {
console.error(“Error!”, error);
alert(“Có lỗi xảy ra, vui lòng thử lại hoặc báo với nhân viên.”);
});
});
</script>
</body>
</html>

Đăng nhập